Я прохожу военную службу (по контракту) в воинской части N ………..
В результате незаконных действий (бездействия) ……….
…………………………………………..,
(название государственных органов, органов местного самоуправления
либо должностных лиц этих органов)

выразившихся в форме ……….
(конкретные действия или бездействие, в т.ч. издание
…………………………………………..,
не соответствующего закону или иному правовому акту акта
государственного органа или органа местного самоуправления)

мне причинены убытки - ………. в виде ……….
на сумму ……. рублей и моральный вред в виде ………. -
………. на сумму ………. рублей, что подтверждается
……………………………………………
На основании вышеизложенного и в соответствии с п. 5 ст. 18
Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ «О статусе военнослужащих»
просьба выплатить мне денежную компенсацию в возмещение причиненных убытков
и морального вреда в сумме …… рублей.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие причинения убытков.
2. Документы, подтверждающие причинения морального вреда.
3. Расчет суммы компенсации.

«..»…….. …. г.

Военнослужащий
………………..
(Ф.И.О., подпись)